Brustkrebsvorsorge schon immer auch umstritten:

Aktuell BILD.de vom 7. Aug.07:

Wissenschaftler warnen: Falsche Brustkrebsdiagnose macht Frauen krank!

Diagnose Brustkrebs – ein Schock für die Betroffenen! Sogar, wenn sich später herausstellt, dass der Befund falsch war…

Jede vierte Frau erhält bei der Brustkrebsvorsorge einmal in 20 Jahren ein falsches positives Ergebnis! Das kann sich negativ auf die Gesundheit auswirken. Die Folgen: Angst, Schlafstörungen und ein beeinträchtigtes Sexualleben.
Forscher der Universität Kopenhagen haben jetzt untersucht, wie sich ein auffälliges Resultat der Mammographie (Brustkrebs-Screening) auf das Leben der Betroffenen auswirkt.

Die Wissenschaftler verglichen 184 Frauen mit ungewöhnlichem Befund mit 240 Frauen, deren Ergebnis unauffällig war. Dabei konzentrierten sie sich auf sechs verschiedene Bereiche, die im Ergebnis alle negativ beeinflusst wurden: Angstgefühl, Verhaltensdruck, Niedergeschlagenheit, Schlaf, die Untersuchung der eigenen Brust und die Sexualität.

Untersuchungsleiter John Brodersen: „Tausende Frauen erleben fälschlich-positive Screening-Resultate. Wir wissen, dass falscher Brustkrebs-Alarm deutlichen psychologischen Schaden anrichtet.“ Vor der Untersuchung sollten Frauen sowohl auf die Folgen einer fälschlich-positiven Diagnose als auch auf den Nutzen der Früherkennung hingewiesen werden.

Das Brustkrebs-Screening (Mammographie) zählt zu den wichtigsten Früherkennungsmaßnahmen gegen Tumore und wird von der EU alle zwei Jahre empfohlen.

Vorsorge sinnvoll?

stern-Artikel aus Heft 50/2006

Früherkennungs-Untersuchungen

"Mehr Schaden als Nutzen"
Prof. Dr. Ingrid Mühlhauser lehrt Gesundheitswissenschaften an der Universität Hamburg: "Der Schaden liegt darin, dass ein Patient mit der Angst und mit den Unannehmlichkeiten leben muss, die mit einer Krebsdiagnose verbunden sind"

Die Politik plant Sanktionen gegen Patienten, die Früherkennungs-Untersuchungen meiden. Zu Unrecht, sagt Expertin Ingrid Mühlhauser: Vieles sei modernes Schamanentum, womöglich eher schädlich als nützlich.

Frau Mühlhauser, wenn die Gesundheitsreform wie geplant in Kraft tritt, soll jeder künftig zur Vorsorgeuntersuchung. Wer sich weigert, riskiert höhere Zuzahlungen. Ein gutes Vorhaben?
Diesen Teil des Gesetzes halte ich für gar nicht sinnvoll. Bei den meisten Früherkennungsuntersuchungen weiß man heute nicht genau, ob sie nützlich sind. Dazu richten insbesondere Krebsuntersuchungen bei gesunden Menschen oft mehr Schaden an, als sie nützen, sodass dem Einzelnen zumindest offenstehen muss, sich nach gründlicher Information zu entscheiden, ob er an einer Untersuchung teilnehmen will oder nicht.

Die Untersuchungen schaden?
Ja: Viele erhalten eine Diagnose, die sie ohne Früherkennungsuntersuchungen nie bekommen hätten, eine sogenannte Überdiagnose.
Sie meinen: Wenn der Arzt sagt, man hat Krebs, und es stimmt gar nicht?
Es kann sein, dass man Krebszellen findet, die sich aber niemals bemerkbar machen. Viele Menschen tragen Krebszellen in sich, die nie zum Problem werden.
 
Wie oft werden Fehldiagnosen gestellt?
Das hängt von der Krebsart ab - und von der Untersuchungsmethode. Bei der Brustkrebs-Früherkennung muss man davon ausgehen, dass mindestens 30 von 100 Diagnosen Überdiagnosen sind. Frauen wird ein Krebs attestiert, der nie zum Problem werden würde. Sie können heute beim Brustkrebs-Screening nie sagen, ob das jetzt Krebszellen sind, die behandlungsbedürftig sind, oder solche, die nichts machen. Dies unterscheiden zu können wäre ein großer Fortschritt in der Medizin. Dann würde sich die Frage der Prävention anders stellen.
Kann man nicht sagen: Lieber dreimal einen Krebs zu viel diagnostiziert und dafür beim vierten Mal einen Treffer?
Der Schaden liegt darin, dass ein Patient mit der Angst und mit den Unannehmlichkeiten leben muss, die mit einer Krebsdiagnose verbunden sind. Im Brustkrebsfall wird die Frau behandelt, sie wird operiert und bekommt eine Strahlentherapie, vielleicht gar eine Chemotherapie. Man kann den Knoten herausnehmen, manche Frauen wollen aber lieber gleich die ganze Brust abnehmen lassen. Das sind ja alles keine kleinen Eingriffe.
 
 Der SPD-Gesundheitsexperte Karl Lauterbach sagt, durch die Früherkennung würden jährlich über 30.000 Todesfälle verhindert.
Wie er auf diese Zahlen kommt, ist mir unverständlich. Fürs Brustkrebs-Screening können wir es genau sagen: Wenn 2000 Frauen zehn Jahre lang zum Screening gehen, stirbt in dieser Gruppe eine Frau weniger an Brustkrebs.

Eine von 2000 Frauen?
Ja, und zwar über zehn Jahre! Rechnerisch gibt es in der Gruppe der 2000 Frauen keine Lebensverlängerung durch das Brustkrebs-Screening. Wir haben die Zahlen für die Altersgruppe, die zum Screening soll, auf ganz Deutschland hochgerechnet, auf ungefähr zehn Millionen Frauen. Danach sind es jährlich 500 Frauen, die nicht an Brustkrebs sterben würden. Dem gegenüber stehen 5000 Frauen mit Überdiagnosen, die eine Krebskrankheit diagnostiziert bekommen, die sich sonst nie bemerkbar gemacht hätte. Weitere 200.000 Frauen jährlich müssen mit einem Verdachtsbefund rechnen, der weiter abgeklärt werden muss, bis es Entwarnung gibt.
 
Warum will die Politik die Menschen zu massenhafter Prävention zwingen?
Wir haben alle Angst vor Krebs, das ist ein Riesengespenst. Aus meiner Sicht sind Früherkennungsuntersuchungen Rituale, um mit dieser Angst umzugehen. Dabei wird aber unehrlich informiert: Die Daten, die den Nutzen von Prävention belegen sollen, sind meist irreführend. Einer der häufigsten Trugschlüsse ist der Glaube, dass man durch die Untersuchung eine Krebserkrankung vermeiden kann.
Beflügelt dies nicht auch die Vorstellung, dass man selbst schuld ist an seiner Krankheit: Wer keine Prävention treibt, wird durch höhere Zuzahlung bestraft?
Der Gedanke, Menschen zu bestrafen, wenn sie sich nicht wohlerzogen verhalten, kommt immer wieder auf. Jetzt wird es allerdings ernster als bisher. Das Wiener Brustkrebs-Screening stand unter dem Slogan "Die Klügere sieht nach - Mammographie beruhigt". Das Gegenteil ist richtig. Frauen können grundsätzlich sehr beruhigt sein, weil Brustkrebs, auch wenn man immer wieder das Gegenteil hört, eigentlich selten ist. Nur bei 8 von 1000 Frauen entdeckt man im Screening Krebszellen.
 
Würden Sie Frauen also davon abraten, zum Brustkrebs-Screening zu gehen?
Man muss die Frauen über Chancen und Fehlerquellen aufklären, dann kann jede selbst entscheiden. Auf der anderen Seite denke ich, dass das Geld nicht gut angelegt ist, solange wir keine Methode haben, tatsächlich den schädlichen Krebs zu entdecken. Ellis Huber, der frühere Präsident der Berliner Ärztekammer, hat gesagt, ihn erinnerten die massenhaften Früherkennungsuntersuchungen an eine moderne Art des Exorzismus.

Man glaubt, so die Krankheit austreiben zu können?
Dieses Gefühl, "Ich habe alles getan", beruhigt. Die Menschen wollen sich selber sagen können, ich tue etwas für meine Gesundheit, und wenn ich jetzt wirklich krank werde, dann ist es nicht meine Schuld gewesen.
Ist das Screening auch bei anderen Krebsarten bedenklich?

Für das Darmkrebs-Screening gibt es drei große Studien, die zeigen, dass die Situation ähnlich ist wie beim Brustkrebs-Screening: Sie müssen 1000 Menschen zehn Jahre lang zum Screening schicken, um zu erreichen, dass einer weniger an Darmkrebs stirbt. Gleichzeitig sterben aber ungefähr 55 von diesen 1000 Personen an anderen Krebsarten, und 200 sterben sowieso in dieser Zeit.

Dennoch wird auch die Darmspiegelung von den Krankenkassen massiv propagiert, selbst Harald Schmidt wirbt dafür ...
Ja, Schmidt, Schumacher und eine ganze Menge anderer Prominenter. Dabei wissen wir auch beim Darmkrebs-Screening nicht genau, ob es letztlich mehr nutzt als schadet. Vor einer solchen Untersuchung muss der Darm schließlich gut gereinigt werden. Wenn Sie jung und gesund sind, halten Sie das gut aus. Aber Leute mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen kann diese Prozedur sehr schwächen. Während der Darmspiegelung erhalten 80 Prozent Beruhigungs- oder schmerzstillende Medikamente. Sie verlassen die Praxis kurz nach der Untersuchung, bekommen später aber womöglich einen Herzinfarkt. Oder bauen einen Unfall, weil die Beruhigungsmittel noch wirken. Oder ältere Leute stürzen und brechen sich die Hüfte. Wenn nur drei oder vier von tausend so eine Komplikation erleiden, ist statistisch gesehen der Vorteil der Darmspiegelung dahin. Vor dem Hintergrund des minimalen Nutzens und des doch erheblichen Schadens und auch finanziellen Aufwandes finde ich die Pflicht zur Prävention unethisch.
 
Ein Auswuchs deutschen Perfektionismus?
Das "British Medical Journal" brachte die Nachricht über das Gesetz unter der Überschrift: "Deutschland will Krebspatienten bestrafen". Es wäre gut, wenn wir ehrlicher miteinander umgehen und sagen, was Medizin wirklich leisten kann.
Ärzte propagieren die Untersuchungen.
Die überschätzen das völlig, aber sie wissen es nicht besser oder haben Interessenskonflikte. Wenn die Ärzte kritischer wären, gäbe es diesen Mythos Prävention nicht in dem Maße.

Wofür sollte man das Geld lieber ausgeben?
Wenn wir wirklich wollen, dass die Menschen gesund bleiben und alt werden ohne Krankheiten, muss das Geld nicht in die Medizin investiert werden, sondern in bessere soziale Bedingungen. Krankheit ist ein Schichtproblem: Wer arm ist, wird öfter krank und stirbt früher. Die Lebensbedingungen müssen verbessert werden, die Bedingungen, unter denen Kinder aufwachsen.
 
Oft heißt es, die Unterschicht habe falsche, krank machende Lebensgewohnheiten.
In den Unterschichten findet man sehr viel mehr Menschen mit Übergewicht. Sie bewegen sich weniger, haben dadurch mehr Begleiterkrankungen wie Diabetes oder Bluthochdruck. Aber die Frage ist, ob das durch medizinische Interventionen verhindert werden kann. Ich glaube, das wird nicht funktionieren. Solange die Menschen eben arbeitslos sind und kein Geld haben, um mit ihrer Freizeit auch etwas Nettes zu machen, nämlich mal nach Davos zum Skifahren zu gehen, schön teuer im Hotel zu wohnen, haben sie auch eine andere Lebenserwartung als die Oberschicht. Es bleibt ihnen ja oft gar nichts anderes übrig, als vorm Fernseher zu sitzen, und die Folgen davon sind Übergewicht und Raucherlungen.

Zur Prävention gehört angeblich auch die Ernährung. Weiß man eigentlich, was gesunde Ernährung ist?
Es gibt eine große Studie aus den USA mit 50.000 Frauen. Die eine Hälfte hat sich bemüht, sich an alle guten Ratschläge zu halten, zum Beispiel fünfmal am Tag Obst und Gemüse zu essen, sich ballaststoffreich und fettarm zu ernähren. Das Problem war: Nach acht Jahren gab es keine Unterschiede zwischen beiden Gruppen. Weder haben bei der Hälfte mit der gesunden Ernährung die Herz-Kreislauf-Erkrankungen abgenommen noch Darmkrebs oder Brustkrebs. Die Lebenserwartung war aufs Komma genau gleich zwischen den beiden Gruppen.
 
Also gilt auch beim Essen: Wir wissen, dass wir nichts wissen?
Wir wissen sehr viel, zum Beispiel dass 50-Jährige trotz intensiver Diätberatung und Umstellung der Ernährung weder das Leben verlängern noch Krankheiten verhüten können. Das ist eigentlich ein erheblicher Wissenszuwachs, den wir da haben.
Hinter dem Hype um Prävention wie hinter dem Gesund-essen-Hype steht der Wunsch, Krankheiten zu vermeiden, länger zu leben.
Ich glaube, dass sich da archaische Rituale widerspiegeln. Ganz viel in unserer modernen Medizin heute ist Voodoo. Wir denken, wir seien besonders aufgeklärt, weil Medizin im Operationssaal abläuft und die Ärzte nicht bemalt sind und mit Federn da stehen, sondern in grünen Gewändern. Aber letztlich ist vieles modernes Schamanentum.
 
Interview: Markus Grill, Christoph Koch

 

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Mammographie-Screening: Chance oder Risiko?

Jede Frau zwischen 50 und 69, die in Nordrhein-Westfalen wohnt, bekommt demnächst Post. Absender: Das Mammographie-Screening-Programm der örtlichen Kassenärztlichen Vereinigung. Mit diesem Brief wird jede zu einer Mammographie aufgefordert, also einer Röntgenaufnahme der Brust. Dieser Service ist kostenlos, nicht mal 10 Euro Praxisgebühr fallen an. Und in Zukunft sollen diese Untersuchungen alle zwei Jahre wiederholt werden. Das Ziel: die Früherkennung von Brustkrebs und das Senken der Sterblichkeit unter den betroffenen Frauen.
Dieser Aufruf scheint mehr als berechtigt. Schließlich – so steht es auch im Brief – bekommt jede zehnte Frau irgendwann Brustkrebs. Was die Frauen meist nicht wissen: Der Sinn des Massenröntgens ist unter Experten umstritten. Und auch der Weg, wie man die Frauen darüber aufklärt.Tricks mit der Statistik
Es fängt schon mit der Einladung zum Screening an. „Zehn Prozent bekommen Brustkrebs“ lautet die Formel, die keine Frau so schnell vergisst. Doch tatsächlich trifft die Zahl statistisch nur auf gerade geborene Mädchen zu, die noch 80 Jahre lang leben und an keiner anderen Krankheit sterben werden. Von ihnen wird tatsächlich jede Zehnte irgendwann betroffen sein. Doch diese Angabe ist für die Entscheidung für oder gegen die Teilnahme an der Mammographie ohne Bedeutung.  Denn wichtig ist zu wissen, dass die Mammographie an dem Risiko, an Brustkrebs zu erkranken, gar nichts ändern kann. Sie ist also keine Vorsorge, denn die Mammographie verhindert keinen Krebs, sie soll ihn lediglich früher entdecken, damit wenigstens die Heilungschancen steigen. Viele Frauen verwechseln aber Vorsorge und Früherkennung, wie Befragungen in der Schweiz gezeigt haben.
Hinzu kommt, dass auch das Risiko, zu einem bestimmten Zeitpunkt erkrankt zu sein, ohne es zu wissen, aus Sicht einer Frau nur ein Bruchteil des lebenslangen Risikos beträgt. Von 1000 Frau im Alter von 60 erkranken nur etwa fünf innerhalb eines Früherkennungs-Intervalls von zwei Jahren. Oder anders ausgedrückt: Mit einer Wahrscheinlichkeit von 99,5 Prozent hat eine Frau in diesem Alter keinen entdeckbaren Brustkrebs.Mammographie ist nicht ohne Fehler

Oft stellt sich ein anfänglicher Krebsverdacht als Fehlalarm heraus
Schon jetzt lassen viele Frauen regelmäßig eine Mammographie machen, weil sie sicher sein wollen, dass „alles in Ordnung“ ist. Doch Vorsicht: Die Mammographie ist nicht fehlerfrei. Zahlen aus den Niederlanden, wo schon seit Jahren Brustkrebs-Früherkennung angeboten wird, zeigen: Ein Drittel der Tumore werden zwischen zwei Untersuchungen entdeckt, also beim Röntgen selbst übersehen. Eine Frau kann sich also auch nach einer unauffälligen Mammographie nicht sicher sein, dass nicht doch ein Tumor heranwächst. Das Risiko ist zwar kleiner, aber immer noch nicht Null.

Und es gibt einen zweiten Schwachpunkt: Viele Frauen werden durch die Untersuchung mit einem falschen Alarm konfrontiert. Nehmen wir 1000 Frauen, die zehn Jahre lang zur Mammographie gehen, das sind fünf Untersuchungen bei jeder Frau. Im Laufe der Zeit wird bei rund 200 von ihnen eine „Auffälligkeit“ entdeckt – mit anderen Worten: ein Krebsverdacht. Das bedeutet zunächst einen Schock. Und es müssen daraufhin weitere Untersuchung folgen. Bei rund 40 bis 50 Frauen erhärtet sich der Verdacht erst einmal weiter, so dass die Ärzte eine sogenannte Biopsie veranlassen. An den verdächtigen Stellen wird aus der Brust eine Gewebeproben entnommen. Keine angenehme Prozedur. In vielen Fällen haben sich zudem die Patientinnen umsonst Sorgen gemacht. Denn schließlich lautet der Befund nur bei rund der Hälfte aller Biopsierten tatsächlich „Krebs“. Also nur in etwa 20 von 200 Verdachtsfällen bewahrheitet sich die nach dem Röntgen aufgeworfene Krebsvermutung.Ernüchternde Bilanz des Screenings
Aber immerhin: Das Ziel scheint damit erreicht, Krebsfälle sind entdeckt worden. Wichtig ist, sich darüber im Klaren zu sein, dass auch diese Diagnose keine Garantie für Heilung bietet. Die Zahlen sehen so aus: Wenn 1000 Frauen zur Mammographie gehen und Krebs dadurch früh entdeckt wird, werden trotzdem sechs im Laufe von zehn Jahren daran sterben. Gehen alle diese Frauen nicht zur Mammographie, sterben acht, wie mittlerweile mehrere Studien belegt haben. Also haben nur zwei von 1000 Frauen einen echten Nutzen. Zur Erinnerung: 200 werden in dieser Zeit mit der zumeist falschen Diagnose „Krebsverdacht“ konfrontiert. Diese Frauen erleben zumindest eine vorübergehende negative Beeinträchtigung durch die Untersuchung.Früh erkannt, Gefahr gebannt?

Trotz Früherkennung ist mancher Krebs unheilbar
Dass ein Screening so wenig bewirkt, liegt in der Biologie des Brustkrebses begründet. Denn ein Teil der Tumore ist äußerst aggressiv. Selbst wenn sie beim Screening in einem scheinbar frühen Stadium entdeckt werden, haben sie schon Metastasen gebildet. Das Screening bewirkt dann nur eines: Die betroffenen Frauen wissen länger um ihren Krebs. Ihr Leben verlängert sich dagegen um keinen Tag.
Derzeit streiten Experten außerdem darüber, wie oft bei der Mammographie kleine Knoten gefunden werden, die ohne Früherkennung nie aufgefallen wären, weil sie extrem langsam wachsen. Wenn solche Knoten gefunden werden, lösen sie eine folgenschwere Krebsdiagnose aus, von der die Frau ansonsten nie betroffen worden wäre. Auch das ist ein Schaden.Gehen oder nicht gehen?
Bei näherer Betrachtung ist die Mammographie also eine Frage der Abwägung. Auf der einen Seite gibt es Frauen, die dank der Mammographie geheilt werden können, also nicht an Brustkrebs sterben. Auf der anderen Seite stehen Frauen, die durchaus schwerwiegende Schäden durch die Untersuchung erleiden. Welches Argument stärker wiegt, kann nur jede Frau für sich selbst entscheiden. Wichtig ist, dass mit der Einladung zur Mammographie keinerlei Druck oder Verpflichtung verbunden ist. Auch wenn Ihnen ein Termin zu schnell kommt, können Sie jederzeit einen anderen vereinbaren. 

Impulse für die Qualität der Mammographie
Wer sich für eine Mammographie entscheidet, für den ist das Früherkennungsprogramm jedoch ein ernstzunehmendes Angebot. Denn die Voraussetzung dafür, dass die Mammographie überhaupt ihren Zweck erfüllen kann, nämlich einen gefährlichen Krebs entdecken, bevor er ein tödliches Stadium erreicht hat, ist dass die Röntgenärzte möglichst wenig Fehler machen. Tatsächlich sind die am Mammographie-Programm beteiligten Radiologen besonders gut ausgebildet. Auch die Röntgengeräte werden streng überwacht, so dass die Strahlenbelastung möglichst klein bleibt. Und auch bei der Therapie sollen die Standards strenger kontrolliert werden. Für die Qualität der Mammographie in Deutschland insgesamt gibt das Programm daher durchaus Impulse.
Autor: Thomas Liesen